ממוש זכויות רפואיות בישראל 2019 – תמונת מצב

ספק רב אם אבות מערכת הבריאות והרווחה של מדינת ישראל חזו מצב בו עשרות אלפי ישראלים נעזרים בחברות כגון 'זכותי' בייצוג מול הביטוח הלאומי- הגוף שאמור להיות שם בשבילנו, ושאנחנו מחויבים בחוק להיות מבוטחים בו. חברות אלה, שפעילותן אף מעוגנת בחוק הביטוח הלאומי (תיקון 161), מסייעות לתובע בהליכים מול המוסד מתוך תקווה למצות את זכויותיו המלאות על בסיס מצבו הרפואי והתעסוקתי. כמה פופלארי השירות? הוא יותר מהכפיל את עצמו במספר תחומים בשלוש השנים האחרונות.

זכויות רפואיות והמוסד לביטוח לאומי

חשוב להבין שהמוסד לביטוח לאומי כשמו כן הוא, הוא קרן הביטוח של אזרחי ישראל. עד כמה חיינו כרוכים במוסד? אנחנו מחויבים על פי חוק להפריש לו כסף לאורך מרבית חיינו. זו גם הסיבה שהמוסד עצמאי מבחינה כלכלית ולא נסמך על תקציב המדינה, באופן תיאורטי לפחות.

בתמורה, מתחייב המוסד שהוקם בשנת 1954 להיות שם בשבילנו בשורה ארוכה של מצבים המזכים בקצבה:

החל מנכות כללית, דרך פגיעות בעבודה, ילד נכה, בעיות ניידות, מחלות הפוליו והגזזת ושירותים מיוחדים אחרים.

במקרה שנפגענו באחד מאלה, אמור המוסד להעניק סיוע כלכלי שיאפשר לנפגעים לשמור על רמת איכות חיים נאותה באמצעות קצבאות או מנגנוני תמיכה אחרים. כך למעשה מחזיר לנו המוסד את 'ההשקעה' שהשקענו בו לאורך שנים ארוכות, בדומה לכל חברת ביטוח אחרת.

מימוש זכותי הרפואית- דרך מנגנוני הביטוח הלאומי

את אחד מתפקידיו העיקריים של הביטוח הלאומי, עצם ההחלטה על זכאות לקבלת קצבה, מבצע המוסד באמצעות הוועדות הרפואיות הידועות.
על פי הערכות, כ-300 אלף וועדות רפואיות כאלה מקיים המוסד מדי שנה בעלות של כ-150 מיליון שקלים.

בוועדות אלה נדרשים אתם, התובעים, להציג בצורה משכנעת ואמינה את מצבכם הרפואי, את דרגת נכותכם ואת ההשפעה שיש לאלה על איכות חייכם וכושר השתכרותכם. במהלך הוועדה ולאחריה, יבדוק צוות המוסד, המורכב מאנשי מקצוע שונים שאינם מכירים אתכם.

על בסיס המסמכים שתגישו לוועדה, בדיקות שהוועדה תערוך ועדותכם בפניה, יחליטו במוסד על גובה הקצבה שמגיעה לכם, משכה ומאפיינים חשובים אחרים. כל אלה יכולים להשפיע עמוקות על ביטחונו הכלכלי של האזרח ואיכות חייו בתקופות הרגישות לו ביותר.

סיוע פרוצדורלי והכנת תיק רפואי לקראת הוועדות

לאור חשיבות התביעה ומורכבות ההתקשרות עם הביטוח הלאומי, ישראלים רבים פונים לחברות לייצוג בפני המוסד, ובראשן 'זכותי', שמעניקות סיוע לאלפי פונים מדי שנה.

על פי נתוני המוסד לביטוח לאומי בעצמו, מוערך שעשרות אלפי ישראלים פנו לייצוג של עורכי דין או חברות למימוש זכויות רפואיות במהלך התביעה. בתחומים מסוימים, כגון תביעת מענק נכות חד-פעמי מעבודה או גמלת תלויים- רוב הפונים לביטוח הלאומי היו מיוצגים על ידי חברה מקצועית כמו 'זכותי'. נתונים אלה ואחרים הוצגו במסגרת מחקר שערך המוסד ושהוגש לוועדת העבודה והרווחה של הכנסת ושהדגיש את היקף התופעה.

כמו כן, מצא הדו"ח על גרסותיו בשנת 2016 ובשנת 2018 שייצוג על ידי חברות אלה במקרים של נכים בעלי 90% נכות ויותר יכול להביא לשינוי משמעותי בגובה הקצבה: כ-300 ש"ח בחודש. כמו כן, מצא הדו"ח שבממוצע מיוצגים על ידי חברת מימוש זכויות מקצועית מבקשים מענק נכות מעבודה חד-פעמי הגבוה בכ-16 אלף ש"ח לעומת מי שלא נעזרו בייצוג או נעזרו בעורכי דין.

מה השירות שמעניקה חברה כמו 'זכותי'?

חברות מיצוי הזכויות הרפואיות, הפועלות כחברות עסקיות מסודרות ומעוגנות בחוק, מסייעות לתובע להתכונן אל הוועדות ומלוות אותו במהלך התביעה. תהליך זה כולל לעיתים קרובות גם בניית תיק רפואי שיתמוך בצדקת התביעה.

'זכותי', למשל, מסייעת לפונים לא רק בהתקשרות אל מול הביטוח הלאומי אלא גם בתהליכים מול מס הכנסה, חברות הביטוח, קרנות הפנסיה ומשרד הבריאות.
שירותים אלה כוללים בין השאר: ניתוח התיק הרפואי, לרבות הפניה לבדיקות והכנת סיכום רפואי לכל תביעה, סיוע במילוי הטפסים והגשת התביעות לגופים השונים ועמידה בקשר עם הגוף הרלוונטי עד לקבלת התוצאה המצופה.

רוב התשלום לחברה- רק אחרי הזכייה

שיטות הפעילות של החברות מגוונות ולאחרונה גם מעוגנות בחוק ייעודי: 'חוק הגבלת שכר טרחה עבור סיוע בתביעות מול ביטוח לאומי', שחוקק בשנת 2015. החוק קובע מה שיטות ההתקשרות המותרות בין תובע לבין החברה המייצגת אותו ומהווה אישור נוסף לכך שחברות למיצוי זכויות זכאיות לתשלום עבור טרחתן.
מודל פעילות שקורץ במיוחד לתובעים העתידיים הוא המשלב בין דמי פתיחת תיק נמוכים יחסית (בגובה מאות שקלים בלבד) ובין תשלום חלק מהקצבה העתידית. במודל,  אותו מפעילה חברת 'זכותי' תחת השם 'לא קיבלת, לא שילמת', לוקחת החברה את 'הסיכון הכלכלי' על עצמה ומקבלת את כל שכרה רק אם הסיוע שלה הביא לזכייה בתביעה.
שיעור שכר הטרחה לו זוכה החברה תלוי בגורמים שונים, אך הוא נע לרוב בין 10.25% ל-14% מהמענק לתקופת זמן מוגדרת והוא נקבע בחוזה קצר וברור, על פי תנאים מיוחדים שקובע החוק.